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高關懷心理衛生服務計畫轉介單

注意事項


1.身份:

戶籍、實際居住、就業或就學,其中一項於臺北市。

 

2.心理需求暨資源使用狀況:

有迫切的心理衛生服務需求,但身心狀況未達住院醫療程度。同意配合相關規定及服務事項。無同時使用其他個別心理諮商(輔導)或心理治療服務。現有體制(勞政、社政、教育等)資源不足或無適合個案可使用之資源。


3.醫囑        

個人病史中如遇有精神官能症(憂鬱症、焦慮症、強迫症等)、精神病(思覺失調症、躁鬱症)或腦部心智功能不全等診斷,依據心理師法規定必須有醫師開具之診斷及照會或醫囑,並註明轉介或建議提供心理諮商服務(若有隱匿未告知或無法取得醫囑相關資料,本中心將無法提供服務)。


4.簡式健康量表:

由轉介單位初評並檢附簡式健康量表(Brief Symptom Rating Scale,簡稱BSRS-5)總分達10以上,或該量表中圈選有自殺意念達1分以上。


5.高關懷族群類別及身心困擾程度評估:

經轉介單位初評困擾程度符合標準且屬於高關懷族群類別其中一類(詳如轉介單)。