臺北市政府衛生局社區心理衛生中心

一、表單使用對象：

　1.民眾本身或孩子，若有網路成癮相關困擾，可自行填寫此表單向社區心理衛生中心申請服務。

　2.各單位若有服務對象具網路成癮相關困擾，可填寫此表單可填寫此表單，並附上網癮當事人填寫之「網路使用習慣自我篩檢量表」，轉介個案至社區心理衛生中心。

二、申請（轉介）前須先確認符合以下兩條件：

　1.須具接受服務意願：

　　a.個案滿18歲，同意接受服務。

　　b.個案未滿18歲，經家長或法定代理人同意。

（個案須有意願接受服務，並同意能配合服務相關事項，且經評估後，個案之需求為本中心可提供後續服務者，若經評估後個案需求非本中心所能提供服務，則轉介其他資源。）

　2.個案之戶籍地、居住地、就業或就學於臺北市者。

三、本服務聯繫窗口：

服務申請（轉介）人將表單資料填妥後，將表單以電子郵件寄送至gn6815@gov.taipei，並致電本業務承辦人蔡心輔員確認（電話：02-28212060分機211）。