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胡海國 財團法人精神健康基金會執行長 請問胡醫師: 思覺失調症患者殺人、傷人的機率很高嗎?為什麼會發生這樣的殺人、傷人事件呢?要如何避免這些事件發生呢? 這幾年發生很多跟思覺失調症有關的社會不安事件,例如小燈泡案件、嘉義殺警案、台中牙醫被殺的案件,甚至新店隨機殺人案也被貼上精神病患殺人的標籤,這些新聞事件都引起大眾憤怒、指責,甚或以“未爆彈”來形容思覺失調症患者,也讓家屬感到無措及無奈。那麼,我們回過頭來思考: 思覺失調症患者殺人的機率高嗎? 為什麼會發生這樣的殺人、傷人事件呢? 我們可以做些什麼來避免這些事件的發生? 思覺失調症盛行率1% 思覺失調症的病程是很長的,在一個時間點上,生病的人在我們人口裡約佔1%,這也是所謂的盛行率1%之意。假設以15歲以上兩千萬人口數來計算,台灣大約有二十萬左右的病人。 35% 恢復如常人 35%雖有殘餘症狀但有好表現 30%藥物治療效果不佳,需長期療養 根據過去的研究,絕大部分的病人,在病程當中都會接受藥物治療,家人也照顧他,親朋好友、左鄰右舍都能夠鼓勵、支持,這就是社會支持力量很充足的情況,其中之將近35%的病人有良好之復元,生活功能表現良好,跟正常人是一樣的。 那另外有大概有35%左右的人,在治療後還有某些症狀存在,也就是所謂的殘餘症狀,但是他們一般都規律服藥治療、固定回診,在日常生活裡面接受必要的醫療,也能逐漸學習對症狀存而不理,與疾病共存,再加上家人的照顧、關心,還有學習怎麼在社會上找工作或是做什麼貢獻,他們過得非常地安穩。一般人會覺得他跟別人沒有什麼兩樣,如果沒有跟他深談或長期密切接觸,或是跟他家人接觸而了解,你不會知道他是病人,他把自己照顧得很好。 當然是有少部分的病人,用現在的藥物治療,治療效果不是太好,症狀太嚴重,他們大都在醫院、療養院裡面長期居住接受治療,不會到外面來,而且那樣的病人因為症狀表現多為社交退縮、無動力等負性症狀,反而不會過於激動到會去傷害別人。 從這樣的情況來了解,會造成殺人事件的思覺失調症病人非常少,少的程度,可以用我們剛才所說的,人口數兩千萬,盛行率1%,病人數大概二十萬,在其中會發生殺人案件的,所佔機率極低。 99.99% 不會發生 vs. 0.0015%的發生概率 首先來思考造成事件之原因,據我的臨床經驗了解,除了病人長期被忽略的孤寂感,沒有好好治療、未能服藥控制病情,包含病人不願意接受治療,加上外力給他的刺激或壓力,才可能激發他過度激動,造成殺人傷人事件。回到事件發生機率,假設以台灣近年發生的幾個重大事件來看,社會大眾所聽聞的,大概一年不會超過3件,3件除以20萬,百分率是0.0015%,換句話說,99.99%都不會發生,發生的機率可以說是很少。 反觀社會新聞的打架鬥毆造成的傷人殺人,相比思覺失調症患者造成的社會不安事件,發生比例要多得多,我們是不是可以這樣說,沒有病的人造成傷人殺人事件的機率,比有病的,要多出太多。 恐懼無濟於事,不妨從數據呈現的事實轉換想法,改變汙名化及不了解所產生的誤解與害怕 只是因為有病,被汙名化了,或是不了解這個疾病的治療及預後情況而有所誤解。例如剛才提及的,大家均不知思覺失調症病人接受治療後,三成五完全恢復,三成五雖有殘餘症狀,但仍有很好的社會及家庭功能,三成較為嚴重,需長期在醫院裡治療,病人治療後,好的好,治療效果不佳的大都住在醫院裡治療中。 不可否認的,確實有長期未接受治療,不願服藥,加上家人無法照顧他,才造成這些不安干擾事件。那以20萬的病人,一年發生3件,這0.0015%的機率比一個人在路上走被車撞到的機率還要少 [1] ,但是我們就把它看得非常嚴重,把思覺失調症病人當洪水猛獸,我想是因為社會大眾對這個疾病不了解,對病人不了解,也沒有理智性地從數據來看待,我們走在路上被車撞的機會,比病人發生殺人要高得高,所以這機率應該是相當少的,機率多高?3除以20萬,0.0015%,幾乎是等於0,我們可以這樣來了解,而且只要大家支持、關心病人,在需要時伸出援手,有良好之社區精神醫療照護,就不會發生任何傷人傷己之事件了。 請問胡醫師: 為什麼會發生這樣的殺人傷人事件呢?如何預防及避免? 傷害事件成因探究 這些重大傷人殺人事件,並非突然發生,大致有五個進展階段緩慢進行著。以這樣低的發生機率來看,同時也表示目前的現代醫療是蠻進步的,只要好好地被照顧、規律服藥,醫生、家人,還有鄰里間,對病人多關心,就不會發生。這也是我一再強調,思覺失調症病人配合治療加上家庭社會支持的重要性。 之所以會發生傷害事件,可能有五個原因同時存在: 第一個原因是他病情嚴重,行為混亂,妄想嚴重,與現實脫節; 第二個是他又不服藥,可能是他沒有病識感,不認為自己生病需要服藥治 療,或是對藥物嚴重抗拒; 第三個是家人無法周全照顧,或是他不願意接受照顧; 第四個是鄰里間對他的困難不了解,排斥他、害怕他。雖說別人害怕他, 事實上,病人是很害怕別人的,因為他的症狀是覺得人家都要害他,對他 不利,他是處在一個四面楚歌的狀況,若是再用排斥、敵對的態度對待他, 他就更害怕了。 第五個是他的症狀裡面,具有為了防衛自己的攻擊傾向。有這五個條件, 傷害事件才會發生。 大腦除了思覺失調症疾病病理,還有孤寂感造成的負面反應,因而強化腦功能的病理現象 除此之外,不得不提的是,在這之中有一個很重要的情況需要了解:腦的生理功能不是只有思覺失調症生病的病理,它還會加上被強化的病理,而這肇因於孤寂感。病人感到不被接納,人家害怕他,他又害怕別人,或是感到被排斥的挫折感,他不敢跟別人互動,在發生殺人或是攻擊事件之前,他會有一個長時間的孤寂感,處理強烈孤寂感的頭腦就很不能自我控制,就像是喝醉酒後,大腦失去掌控力,容易做出衝動或錯誤決定,造成行為失控一樣。 除了症狀,他擔心被別人傷害,他要防衛自己,另外,他的孤寂感也會造成他更害怕,進而引發更強的反應出來,他可能處在草木皆兵的恐慌狀態,若已經形成大腦的「思覺失調症病理」與「孤寂感強化負面反應」的這兩個因素,再加上其他非常強的不利條件(例如有人刺傷他或是出言恫嚇),在這機率很小的偶然裡,有人碰到了,就造成傷人殺人的不幸事件。 事件發生雖屬偶然,但有其必然的要素存在 也就是說,傷害事件的發生是連串的幾個關口才發生的:包含症狀夠嚴重,他又因為生病的關係,不願接受治療,也就是無病識感,再來,旁邊沒有人給他好好地照顧,他沒有接受應該有的醫療,達不到應有的治療成效,再加上長期的孤寂感,造成腦功能除了原來的症狀,再加上孤寂感的腦功能變化,變成他負面情緒的行動力非常強,因此產生的攻擊能量爆發出來,那就會發生傷害事件。 事實上,大部分病人在那個時候(急性期)因為害怕別人傷害他,大都躲在家裡,除了少部分病人因為攻擊性強,為了要防衛自己,或是向外求援而到外面去。以台鐵殺警案來看,病人到處尋求幫忙卻一直碰壁,他很孤單,像是四面楚歌,處在很無助的狀況,在事件發生當下,病人看到警察在看他,本來就處在有人要害他的恐懼中,看到有人過來,跟他說話,他以為要被傷害,他揮刀反擊,在火車座位走道的狹小、擁擠的空間裡,他感覺無處可躲,更害怕,發生誤殺警察的事件。很多的情況加在一起,關口一關關失靈,事件因而發生,算是蠻偶然的,蠻機會性的,不是必然會發生的。 但是一般社會大眾習慣簡化對事件的理解,或是受媒體聳動報導影響,會以「嫌犯(犯人)是病人」及「患有思覺失調症」,就認定為「思覺失調症等於會殺人」,這實在是錯誤太大了。 思覺失調症患者傷害事件的預防策略 首要讓病人能持續接受治療,此時應有支持性公權力介入,以輔助家屬及醫療系統幫助病人就醫 那有什麼方法可以避免這類悲劇或者是社會事件的發生呢?我想要從上述提及的這幾個成因來解套: 第一個,也是我認為最重要的,就是要讓病人的治療能持續。病人因為疾病的關係,腦功能受傷害,思考知覺等認知功能受影響,因無病識感,他不知道或不認為要治療,他的認知是人家真的要害他。此時家屬跟醫療系統,應該要有為了社會安全的公權力支持,讓病人可以接受必要的治療,病情嚴重者就要強制住院治療。 對於不願吃藥,症狀已達應收治住院的病情嚴重度的患者,我認為精神衛生法也應立法強制治療。現今醫療體制的公權力,執行得很脆弱,也因此讓家屬承擔很大的照護責任。當病人處在這種狀況下,大部分家人都會跟醫生聯絡,商討怎麼幫忙病人服藥,讓症狀可以減少。 你也可以成為助力!就從溫暖微笑、親切問候做起 在社會支持方面,若平常左鄰右舍也知道這個病人的特點,對他有點關懷,抱持鼓勵的態度,而不是對他排斥,對他害怕的外界環境,他就不會產生長期被排斥的孤寂感,他會覺得還是被愛護的、被照護的,雖然是因為生病沒有辦法上學、工作,他還是覺得自己是被照顧、被關懷,他的腦功能就僅止於疾病病理的影響,不會再受長期孤寂感所造成的負面強化腦病理現象,也就是容易有負面情緒,激動反應,這類情況就會減少。 若病人的攻擊性已到達危險程度(有自傷傷人之虞),家人、鄰居,可以一起努力協助病人強制住院。此時病人自己處在混亂中,搞不清楚現實與症狀(如妄想)的區隔,這時候需要借助公權力,請警消、里長幫忙,強制病人到醫院接受必要治療,若能以這幾個要點來處理、應對,我相信這種傷害事件應該不會發生。 思覺失調症是常見精神疾病,我們只是不了解它,它並不如想像中可怕,也因為疾病特性與被汙名標籤化,除了症狀帶來的痛苦,還伴隨著孤寂感帶來的痛苦,在這近五十多年的臨床經驗中,我看到許多令人不捨的故事,我鼓勵、期許社會大眾一起來幫助病人、家屬。 [1] 2011年至2016年行人交通事故統計數據分析,排除車行複雜的十字路口案件,發現全台有1萬4382名行人曾在路上被汽機車碰撞。摘錄自今周刊報導:靠右走太危險!研究發現:死亡率比逆向走高1.2倍。2019-12-02 14:34。