臺北市政府衛生局社區心理衛生中心

胡海國
財團法人精神健康基金會執行長

 
請問胡醫師：
思覺失調症患者殺人、傷人的機率很高嗎？為什麼會發生這樣的殺人、傷人事件呢？要如何避免這些事件發生呢？
 
這幾年發生很多跟思覺失調症有關的社會不安事件，例如小燈泡案件、嘉義殺警案、台中牙醫被殺的案件，甚至新店隨機殺人案也被貼上精神病患殺人的標籤，這些新聞事件都引起大眾憤怒、指責，甚或以“未爆彈”來形容思覺失調症患者，也讓家屬感到無措及無奈。那麼，我們回過頭來思考：
 
思覺失調症患者殺人的機率高嗎？
為什麼會發生這樣的殺人、傷人事件呢？
我們可以做些什麼來避免這些事件的發生？
 
思覺失調症盛行率1%
思覺失調症的病程是很長的，在一個時間點上，生病的人在我們人口裡約佔1%，這也是所謂的盛行率1%之意。假設以15歲以上兩千萬人口數來計算，台灣大約有二十萬左右的病人。
 
35%恢復如常人 35%雖有殘餘症狀但有好表現 30%藥物治療效果不佳，需長期療養
根據過去的研究，絕大部分的病人，在病程當中都會接受藥物治療，家人也照顧他，親朋好友、左鄰右舍都能夠鼓勵、支持，這就是社會支持力量很充足的情況，其中之將近35%的病人有良好之復元，生活功能表現良好，跟正常人是一樣的。
那另外有大概有35%左右的人，在治療後還有某些症狀存在，也就是所謂的殘餘症狀，但是他們一般都規律服藥治療、固定回診，在日常生活裡面接受必要的醫療，也能逐漸學習對症狀存而不理，與疾病共存，再加上家人的照顧、關心，還有學習怎麼在社會上找工作或是做什麼貢獻，他們過得非常地安穩。一般人會覺得他跟別人沒有什麼兩樣，如果沒有跟他深談或長期密切接觸，或是跟他家人接觸而了解，你不會知道他是病人，他把自己照顧得很好。
當然是有少部分的病人，用現在的藥物治療，治療效果不是太好，症狀太嚴重，他們大都在醫院、療養院裡面長期居住接受治療，不會到外面來，而且那樣的病人因為症狀表現多為社交退縮、無動力等負性症狀，反而不會過於激動到會去傷害別人。
從這樣的情況來了解，會造成殺人事件的思覺失調症病人非常少，少的程度，可以用我們剛才所說的，人口數兩千萬，盛行率1%，病人數大概二十萬，在其中會發生殺人案件的，所佔機率極低。
 
99.99%不會發生 vs. 0.0015%的發生概率
首先來思考造成事件之原因，據我的臨床經驗了解，除了病人長期被忽略的孤寂感，沒有好好治療、未能服藥控制病情，包含病人不願意接受治療，加上外力給他的刺激或壓力，才可能激發他過度激動，造成殺人傷人事件。回到事件發生機率，假設以台灣近年發生的幾個重大事件來看，社會大眾所聽聞的，大概一年不會超過3件，3件除以20萬，百分率是0.0015%，換句話說，99.99%都不會發生，發生的機率可以說是很少。
反觀社會新聞的打架鬥毆造成的傷人殺人，相比思覺失調症患者造成的社會不安事件，發生比例要多得多，我們是不是可以這樣說，沒有病的人造成傷人殺人事件的機率，比有病的，要多出太多。
 
恐懼無濟於事，不妨從數據呈現的事實轉換想法，改變汙名化及不了解所產生的誤解與害怕
只是因為有病，被汙名化了，或是不了解這個疾病的治療及預後情況而有所誤解。例如剛才提及的，大家均不知思覺失調症病人接受治療後，三成五完全恢復，三成五雖有殘餘症狀，但仍有很好的社會及家庭功能，三成較為嚴重，需長期在醫院裡治療，病人治療後，好的好，治療效果不佳的大都住在醫院裡治療中。
不可否認的，確實有長期未接受治療，不願服藥，加上家人無法照顧他，才造成這些不安干擾事件。那以20萬的病人，一年發生3件，這0.0015%的機率比一個人在路上走被車撞到的機率還要少 [1]，但是我們就把它看得非常嚴重，把思覺失調症病人當洪水猛獸，我想是因為社會大眾對這個疾病不了解，對病人不了解，也沒有理智性地從數據來看待，我們走在路上被車撞的機會，比病人發生殺人要高得高，所以這機率應該是相當少的，機率多高？3除以20萬，0.0015%，幾乎是等於0，我們可以這樣來了解，而且只要大家支持、關心病人，在需要時伸出援手，有良好之社區精神醫療照護，就不會發生任何傷人傷己之事件了。
 
請問胡醫師：
為什麼會發生這樣的殺人傷人事件呢？如何預防及避免？
 
傷害事件成因探究
這些重大傷人殺人事件，並非突然發生，大致有五個進展階段緩慢進行著。以這樣低的發生機率來看，同時也表示目前的現代醫療是蠻進步的，只要好好地被照顧、規律服藥，醫生、家人，還有鄰里間，對病人多關心，就不會發生。這也是我一再強調，思覺失調症病人配合治療加上家庭社會支持的重要性。
 
之所以會發生傷害事件，可能有五個原因同時存在：
第一個原因是他病情嚴重，行為混亂，妄想嚴重，與現實脫節；
第二個是他又不服藥，可能是他沒有病識感，不認為自己生病需要服藥治
療，或是對藥物嚴重抗拒；
第三個是家人無法周全照顧，或是他不願意接受照顧；
第四個是鄰里間對他的困難不了解，排斥他、害怕他。雖說別人害怕他，
事實上，病人是很害怕別人的，因為他的症狀是覺得人家都要害他，對他
不利，他是處在一個四面楚歌的狀況，若是再用排斥、敵對的態度對待他，
他就更害怕了。
第五個是他的症狀裡面，具有為了防衛自己的攻擊傾向。有這五個條件，
傷害事件才會發生。
 
大腦除了思覺失調症疾病病理，還有孤寂感造成的負面反應，因而強化腦功能的病理現象
除此之外，不得不提的是，在這之中有一個很重要的情況需要了解：腦的生理功能不是只有思覺失調症生病的病理，它還會加上被強化的病理，而這肇因於孤寂感。病人感到不被接納，人家害怕他，他又害怕別人，或是感到被排斥的挫折感，他不敢跟別人互動，在發生殺人或是攻擊事件之前，他會有一個長時間的孤寂感，處理強烈孤寂感的頭腦就很不能自我控制，就像是喝醉酒後，大腦失去掌控力，容易做出衝動或錯誤決定，造成行為失控一樣。
除了症狀，他擔心被別人傷害，他要防衛自己，另外，他的孤寂感也會造成他更害怕，進而引發更強的反應出來，他可能處在草木皆兵的恐慌狀態，若已經形成大腦的「思覺失調症病理」與「孤寂感強化負面反應」的這兩個因素，再加上其他非常強的不利條件(例如有人刺傷他或是出言恫嚇)，在這機率很小的偶然裡，有人碰到了，就造成傷人殺人的不幸事件。
 
事件發生雖屬偶然，但有其必然的要素存在
也就是說，傷害事件的發生是連串的幾個關口才發生的：包含症狀夠嚴重，他又因為生病的關係，不願接受治療，也就是無病識感，再來，旁邊沒有人給他好好地照顧，他沒有接受應該有的醫療，達不到應有的治療成效，再加上長期的孤寂感，造成腦功能除了原來的症狀，再加上孤寂感的腦功能變化，變成他負面情緒的行動力非常強，因此產生的攻擊能量爆發出來，那就會發生傷害事件。
事實上，大部分病人在那個時候(急性期)因為害怕別人傷害他，大都躲在家裡，除了少部分病人因為攻擊性強，為了要防衛自己，或是向外求援而到外面去。以台鐵殺警案來看，病人到處尋求幫忙卻一直碰壁，他很孤單，像是四面楚歌，處在很無助的狀況，在事件發生當下，病人看到警察在看他，本來就處在有人要害他的恐懼中，看到有人過來，跟他說話，他以為要被傷害，他揮刀反擊，在火車座位走道的狹小、擁擠的空間裡，他感覺無處可躲，更害怕，發生誤殺警察的事件。很多的情況加在一起，關口一關關失靈，事件因而發生，算是蠻偶然的，蠻機會性的，不是必然會發生的。
但是一般社會大眾習慣簡化對事件的理解，或是受媒體聳動報導影響，會以「嫌犯(犯人)是病人」及「患有思覺失調症」，就認定為「思覺失調症等於會殺人」，這實在是錯誤太大了。
 
思覺失調症患者傷害事件的預防策略
首要讓病人能持續接受治療，此時應有支持性公權力介入，以輔助家屬及醫療系統幫助病人就醫
那有什麼方法可以避免這類悲劇或者是社會事件的發生呢？我想要從上述提及的這幾個成因來解套：
第一個，也是我認為最重要的，就是要讓病人的治療能持續。病人因為疾病的關係，腦功能受傷害，思考知覺等認知功能受影響，因無病識感，他不知道或不認為要治療，他的認知是人家真的要害他。此時家屬跟醫療系統，應該要有為了社會安全的公權力支持，讓病人可以接受必要的治療，病情嚴重者就要強制住院治療。
對於不願吃藥，症狀已達應收治住院的病情嚴重度的患者，我認為精神衛生法也應立法強制治療。現今醫療體制的公權力，執行得很脆弱，也因此讓家屬承擔很大的照護責任。當病人處在這種狀況下，大部分家人都會跟醫生聯絡，商討怎麼幫忙病人服藥，讓症狀可以減少。
 
你也可以成為助力！就從溫暖微笑、親切問候做起
在社會支持方面，若平常左鄰右舍也知道這個病人的特點，對他有點關懷，抱持鼓勵的態度，而不是對他排斥，對他害怕的外界環境，他就不會產生長期被排斥的孤寂感，他會覺得還是被愛護的、被照護的，雖然是因為生病沒有辦法上學、工作，他還是覺得自己是被照顧、被關懷，他的腦功能就僅止於疾病病理的影響，不會再受長期孤寂感所造成的負面強化腦病理現象，也就是容易有負面情緒，激動反應，這類情況就會減少。
若病人的攻擊性已到達危險程度(有自傷傷人之虞)，家人、鄰居，可以一起努力協助病人強制住院。此時病人自己處在混亂中，搞不清楚現實與症狀(如妄想)的區隔，這時候需要借助公權力，請警消、里長幫忙，強制病人到醫院接受必要治療，若能以這幾個要點來處理、應對，我相信這種傷害事件應該不會發生。
思覺失調症是常見精神疾病，我們只是不了解它，它並不如想像中可怕，也因為疾病特性與被汙名標籤化，除了症狀帶來的痛苦，還伴隨著孤寂感帶來的痛苦，在這近五十多年的臨床經驗中，我看到許多令人不捨的故事，我鼓勵、期許社會大眾一起來幫助病人、家屬。
[1] 2011年至2016年行人交通事故統計數據分析，排除車行複雜的十字路口案件，發現全台有1萬4382名行人曾在路上被汽機車碰撞。摘錄自今周刊報導：靠右走太危險！研究發現：死亡率比逆向走高1.2倍。2019-12-02 14:34。