臺北市政府衛生局社區心理衛生中心

                       精神病人的社區支持                                     

                                                                                                                                                                         蔡長哲醫師

                                                                                                                             臺北市聯合醫院松德院區/兼任主治醫師

       精神病人的社區支持，依精神衛生法第3 條所述，社區支持是指運用社區資源，提供病人於社區生活中所需之居住、安置、就學、就業、就養、就醫、社會參與、自立生活及其他支持措施與協助。精神衛生法第23 條則規定1.病人社區支持服務，應依多元連續服務原則規劃辦理。2.地方主管機關針對病人需求，應自行、委託、補助或獎勵機構、法人或團體提供全日型、日間型、居家型、社區型或其他社區支持服務，以建構妥善之社區支持機制。

        至於精神病人為何需要「社區支持」? 因為精神病(Psychotic disorder)會為精神病人帶來四個階段的負面影響：1. 損壞(impairment):心理與生理的結構或功能失常，如幻想、幻聽。2. 失功能(dysfunction):從事或執行任務方面的限制或失能，如缺乏工作技巧、社交技巧、日常生活處理技巧。3. 障礙(disability):執行角色的限制或失能，如失業、失婚。4. 弱勢(disadvantage):欠缺成功執行正常角色的機會，如貧窮與歧視。

        西元1964 年，美國精神衞生法提出去機構化運動，美國甘迺迪總統訂立了社區心理衛生中心法（Community Mental Health Centers Act），精神病人的治療從 ”機構化”走向“社區化”。但是，美國的去機構化運動算不上成功，因為太急於關閉精神病院，社區裡並沒有足夠的居住空間，導致許多精神病患淪為遊民，或因為犯罪被捕入獄。許多歐洲與亞洲國家記取教訓，仍保持一定數目的精神病床，同時在社區裡建立小型的復健機構。

       台灣目前對於精神病人的就業協助，係依身心障礙者權益保障法第34 條規定，由勞工主管機關對於具有就業意願及就業能力，而不足以獨立在競爭性就業市場工作之身心障礙者，應依其工作能力，提供個別化就業安置、訓練及其他工作協助等支持性就業服務。對於具有就業意願，而就業能力不足，無法進入競爭性就業市場，需長期就業支持之身心障礙者，應依其職業輔導評量結果，提供庇護性就業服務。並設立下列機構：一、職業訓練機構。二、就業服務機構。三、庇護工場。提供職業訓練、就業服務及前條之庇護性就業服務。

       對於精神病人的社會參與，衛生福利部社會及家庭署提供身心障礙者的社區日間服務－社區日間作業設施(小型作業所)。針對無法進入庇護性就業服務場所之身心障礙者，於社區日間作業設施提供以作業活動為主，自立生活及休閒文康為輔之服務內容，以協助身心障礙者提升社會適應能力及生活品質。社區日間作業設施雖在目前法規上定位為社區日間服務，但是「作業」兩字卻也同時說明，該項服務規劃是「提供介於日間照顧服務以及庇護工場之間的服務」。服務內容包括（一）作業活動：以簡易代工、包裝、清潔及手工創意產品為主。（二）自立生活：居家生活學習、生活法律

、自我倡導等。（三）文康休閒：體能活動、藝文活動。（ 四）社區參與：辦理社區生活活動。台北市的「社區日間作業設施」有：心朋友工作坊、南港工坊。另外，對於18 歲以上身心障礙者，且經需求評估有日間照顧服務需求者，也提供社區式日間照顧服務，其服務內容包括：(1) 生活自理能力增進。(2) 人際關係及社交技巧訓練。(3) 休閒生活服務

。(4) 健康促進服務。(5) 社區適應服務。台北市的「社區式日間照顧服務單位」有幸安學坊、興寧學坊、廣居學坊、長安小棧。

        精神病人的多元社區支持服務方案則有：精神障礙者協作模式服務據點【會所(Club House)】、社區居住：社區家園、多元社區生活方案(團體家屋、個人居住、居家自立生活)、自立生活支持、同儕支持。精神障礙者協作模式服務據點是參考國際會所準則運作，以同儕支持、夥伴關係精神推動服務。精神障礙者是據點的成員，據點運用工作日來分工工，邀請成員依照自己的意願、興趣與專長參與日常活動。目前全台灣有30 個據點，含澎湖縣（心晴會所）、金門縣（方舟之家）也已各有一個據點。台北市有四個據點（向陽會所、興隆會所、星辰會所、真福之家），新北市有兩個據點（舒心之家、慈芳關懷中心）。基隆市有兩個據點（欣心會所、暖心會所）。

       臺灣精神障礙者社區居住服務，不論是機構式或社區化，最終目標是社區融合與自立生活。西元2007 年《身心障礙者權益保障法》修正公布後，「社區居住服務」已列入各地方政府法定應辦事項，並於2012 年發布施行之《身心障礙者個人照顧服務辦法》中，明確訂定社區居住服務之對象、內容、方式、專業人力及空間配置等。有三種服務類型，1.住宿型康復之家：法源為1990 年11 月 23 日公 佈的「精神衛生法」；2.社區家園：法源為行政院2004 年「社會福利政策綱領」及身心障礙者權益促進實施方案，社區居住服務使用者之障礙類別，以2018 年度為例，智能障礙者72.5％為大宗，其次為精神障礙者占11.7％。3.精神病友多元社區生活方案：團體家屋(部立玉里醫院、部立嘉南療養院)、 個人居住、居家自立生活。依據衛生福利部108 年度公益彩券回饋金申請主軸項目提供經費挹注。其中，社區家園屬於夜間住宿服務，除了提供夜間支持，協助住民自立生活之外，必須連結日間資源，使住民白天有規律性生活作息，融入社區生活。「社區家園」提供身心障礙者在機構與家庭之外，練習自立生活並在同儕支持中融入社區環境。台北市康復之友協會（北市康）在西元2018 年初，接受台北市社會局委託，開辦「金南社區家園」，則是台北市第一處接受精障者申請入住的空間。

       而「身心障礙者自立生活支持服務」是為了協助身心障礙者擁有生活「自主決定權」而辦理之服務。服務將依照身心障礙者需求，並以身心障礙者為主體，與同儕支持員共同擬定自立生活計畫，並進一步提供個人助理員提供身心障礙者在社區居住、生活及參與社會的人力協助，並協助社會資源的連結，以促進身心障礙者自立生活、社會參與。服務內容：（ 一）由專業社工及同儕支持員協助身心障礙者擬定自立生活計畫並執行。（ 二）提供個人助理、同儕支持、自立生活體驗等服務，依身心障礙者個人意願及選擇，協助身心障礙者學習自主處理日常生活及社會活動之參與。

      「精神病友多元社區生活方案發展計畫」是為了提升精神病友及家屬之社區支持服務量能，強化精神病友自立生活復歸社區，自民國108 年起，透過直轄市、縣（市）政府補助民間團體、精神醫療機構辦理「精神病友多元社區生活方案發展計畫」，以多元方式提供精神病友及家屬支持性服務，執行內容依個案需求且與個案共同討論後，提供下列服務項目：(一)家庭支持服務。(二)社區居住服務。(三)自立生活指導服務。(四)就業能力培力及轉銜就業服務。(五)其他創新 社區支持 服務（例如：發展同儕支持工作者服務模式等）。

      「社區支持」是新版精神衛生法的立法重點，政府各部門也加快腳步，以達到法規的要求。對於精神障礙者而言，則是遲到的正義，終於有機會擺脫「機構化」的宿命，可以在社區中活出「人」的尊嚴!